Bu form poliçede yer alan kişilere bilgi vermeyi amaçlar. Aşağıdaki mevzuata uygun olarak hazırlanır.
A.SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
| Ticaret Ünvanı | : | |
| Adresi | : | |
| Tel & Faks No | : | |
| MERSIS No | : | |
| İşlem Yetkili Kişi | : |
2. Teminatı veren Sigortacının;
| Ticaret Ünvanı | : | Referans Sigorta A.Ş. referanssigorta.net |
| Esas Faaliyet Konusu | : | Hayat Dışı Sigortacılık |
| Adresi | : | Altunizade Mah Ord. Prof. Dr. Fahrettin Kerim Gökay Cad., Altınyurt Plaza No: 38 İç Kapı No:5, Üsküdar, İstanbul |
| Tel & Faks No | : | 0850 555 55 55; Faks: 0850 555 55 55; |
| E-posta | : | [email protected] |
| Kurumsal Bilgiler | : | Ticaret Sicil No: İstanbul, 252555. |
| MERSIS No | : | 0394000603100017 |
| Sermaye | : | 695.000.000 TL |
B. UYARILAR VE ÖNEMLİ BİLGİLER
1. Poliçe teminat kapsamı:
Teminat kapsamı için poliçenizi ve özel şartlarını, Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve var ise ek teminatlarınıza ilişkin diğer Genel Şartları incelemelisiniz. Talep edeceğiniz tazminatlar poliçenizde yazılı limitler ile sınırlıdır.
2. Sigorta priminin ödenmesinin önemi:
Sigorta poliçesinin toplam prim tutarı “Teklif” belgesinde ve poliçenizin ön sayfasında yer alır. Sigorta poliçenizde aksine hüküm yoksa Sigortacının sorumluluğu primin ilk taksidinin veya tamamının ödenmesiyle başlar. Aksi halde, hasar halinde, tarafınıza poliçe teslim edilse dahi Sigortacınız tarafından tazminat ödemesi yapılmaz. İleride doğabilecek anlaşmazlıkları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayın.
3. Prim ödemesinin yapılmaması/geç yapılmasının sonuçları:
İlk taksit veya tamamı ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse aşağıdaki sonuçlar meydana gelir.
4. Adres Bildirimi:
Tüm bilgilendirmeler poliçe üzerinde yazılı olan adresinize yapılır. Bu sebeple adresinizin tam ve doğru şekilde yazılması önemlidir. Kayıtlı olması haline Sigorta Ettiren/Sigortalının elektronik posta adresi veya GSM numarasına da bilgilendirme yapılabilir.
5. Doğru Beyan Yükümlülüğü:
Sigortacıya eksik ve/veya yanlış bilgi vermenin tespit edilmesi durumunda aşağıdaki haller ortaya çıkabilir. Mevzuat uyarınca;
6. Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme:
Sigortacılık alanında faaliyet gösteren ve İstanbul Ticaret Sicilinde 252555 no ile kayıtlı; Altunizade Mah. Ord. Prof. Dr. Fahrettin Kerim Gökay Cad. Altınyurt Plaza No: 38 İç Kapı No: 5 34662 Üsküdar / İstanbul adresinde yer alan, 0394000603100017 MERSİS no’lu, Büyük Mükellefler VD. 3940006031 vergi no’lu, REFERANS SİGORTA A.Ş. olarak; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na (KVKK) göre, “Veri Sorumlusu” sıfatıyla, kişisel sağlık bilgilerinizi de içeren kişisel bilgileriniz aşağıda açıklanan çerçevede kullanılabilecektir.
Kişisel Verileriniz Nasıl İşlenir?
Kişisel bilgileriniz:
Kişisel Verileriniz Neden İşlenir?
Mevzuat, Hazine Müsteşarlığı ve diğer otoritelerce .ng.rülen bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerine uymak için Kişisel Verileriniz Hangi Kişi ve Kuruluşlara Aktarılabilir? Kişisel verileriniz poliçe ve tazminat ödemeleri için risk .l.ümü yapabilmek ve tazminat taleplerini değerlendirmek amacıyla aşağıdaki kişi/kuruluşlara aktarılabilir ve onlar tarafından işlenebilir:
Kişisel verilerinizin güvenli bir şekilde saklanmasını sağlamak ve hukuka aykırı olarak kullanılmasını önlemek için mevzuatta .ng.rülen tedbirler alınmaktadır. Şirketimizin veri işleme politikası hakkında detaylı bilgi için, www.referanssigorta.net adresinde yer alan Referans Sigorta Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme dokümanını inceleyebilirsiniz.
Kişisel Verileriniz Nasıl Toplanır?
Kişisel verileriniz aşağıdaki kanallar aracılığıyla s.zlü, yazılı veya elektronik ortamda toplanabilir:
KVKK’nin 11. Maddesi Gereği:
Şirketimizin web sitesinde www.referanssigorta.net/iletisim adresinde yer alan iletişim formunu kullanarak kendinizle ilgili, kişisel verilerinizin:
7. Bilgi Paylaşımı
Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, bilgilendirme formuna konu olan poliçeyi satın alarak risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirkette mevcut olan bilgi ve kayıtlarını SBM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen kurumlar ile paylaşılmasına izin vermiş sayılmaktadır.
8.Tazminat Başvurusu
Referans Sigorta bir tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı şirketimizin belirleyeceği doktora muayene ettirebilir. Referans Sigorta, gerek görmesi halinde, sigortalının sağlık giderlerini ödemeden önce 5 inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.
9. Kazanılmış haklar:
Sigortalanacak kişiler için, başka bir sigorta şirketinden geldiğinde kazanılmış hakları devir alınmaz. Referans Sigorta da poliçesi başlayan her bir sigortalı 1. yıldan itibaren sigortalı olarak kabul edilecektir.
10. Sigorta süresi:
Tamamlayıcı sağlık sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan başlangıç tarihinde yapmış olduğu sağlık giderleri poliçe kapsamındadır. Ancak saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan bitiş tarihinde, yapmış olduğu sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir.
11. Anlaşmalı sağlık kuruluşları:
Referans Sigorta, mevcut olan anlaşmalı sağlık kuruluşlarını değiştirebilir. Güncel anlaşmalı sağlık kuruluşlarımız Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları adresinde yer alır.
12. Detaylı bilgi için
Sigorta hakkında detaylı bilgi için aşağıdaki belgeleri dikkatli şekilde inceleyiniz.
Bilgilendirme formu, Poliçe, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Referans Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları ile bir bütündür.
C- POLİÇENİZDEKİ TEMİNATLAR:
1. Yatarak Tedavi Teminatı
Sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen ve tıbben gerekli olan aşağıda yazılı giderlerin karşılanmasını kapsar. Bu giderler poliçe özel ve genel şartları ve teminat tablosunda belirtilen limitler çerçevesinde karşılanır.
Yatarak tedavi teminatı kapsamındaki sağlık giderleri, tüm anlaşmalı kurumlarda bir yıllık sigorta süresi içinde 180 gün ile sınırlıdır. Yoğun Bakım için 90 gün sınırı bulunmaktadır.
2. İsteğe Bağlı Teminatlar
Yatarak tedavi teminatı dışında aşağıdaki teminatlar isteğe bağlı olarak ilave prim ile poliçe kapsamına dahil edilebilir.
Ayakta tedavi teminatı:
Poliçede belirtilen limitler dahilinde sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin aşağıdaki teminatlardır.
Yasal mevzuatlar gereği SGK’nın hastanın ödeme ile zorunlu tuttuğu 50 TL muayene katılım ücreti sigortalıya ait olacaktır.
3. Poliçe Şartları:
Sağlık Sigortası Genel Şartları, Referans Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigorta poliçesi ve özel şartları çerçevesinde belirlenir.
Poliçe kapsamında ödeme yapılabilmesi için sigortalının;
Beyan edilmiş dahi olsa, sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikâyet ve hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık giderleri, bunlara bağlı nüks ve komplikasyonları kapsam dışıdır.
Bu police kapsamında, sadece SGK tarafından karşılanacak tedavi masraflarının, ilgili mevzuat uyarınca sigortalının ödemesi gereken fark kısmı özel şartlar dahilinde karşılanır.
4. Teminat Kapsamı Dışındaki Haller:
Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Referans Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları’nı kontrol ediniz.
Sigorta teminatı, aşağıdaki halleri kapsamaz:
5. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası nerede geçerlidir?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, şirketimizin anlaşmalı olduğu ve SGK ile de anlaşması bulunan kurumlarda/doktorlarda geçerlidir. SGK ile anlaşmalı olduğu halde, Şirketimizle Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında anlaşması bulunmayan sağlık kuruluşlarında yapılacak tedavi giderleri kapsam dışındadır.
6. Yabancı uyruklu kişiler sigortalanabilir mi?
Sadece Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C) vatandaşları ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kişiler sigortalanabilir. Poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dışında geçerli değildir. Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti (K.K.T.C.) yurt dışı olarak kabul edilir.
7. Sağlık Uygulama Tebliği’nde(SUT) oluşabilecek değişiklikler poliçeye yansıtılır mı?
Poliçe dönemi içerisinde Sağlık Uygulama Tebliği’nde(SUT) söz konusu olabilecek değişiklikler poliçeye güncel olarak yansıtılabilir.
8. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ndan çocuklar yararlanabilir mi?
Yeni doğan bebekler için doğum tarihi itibariyle 15.gün risk analizi değerlendirmesi yapılır. Sigorta ettirenin 18 yaşından büyük ve aynı poliçede sigortalı olması durumunda aile poliçesine eklenerek sigortalanır.
0-17 yaş çocuklar tek başına sigortalanamaz. Aynı poliçe kapsamında aile olarak sadece anne, baba ve/veya bekar çocuklar yer alabilir. Bireyler ilk poliçe başlangıcında sigorta kapsamına alınmadı ise poliçenin devam eden 1 yıllık ara döneminde eş veya çocuk dahil edilemez. Aile üyeleri yenileme döneminde dahil edilir.
9. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası hangi yaş grupları için geçerlidir?
Bu sigorta, 15 günü tamamlamış sağlıklı bebekler ve 60 yaşından gün almamış kişileriteminat altına alır. Talep edilmesi halinde, sigortalının bakmakla yükümlü olduğuevlenmemiş çocukları SGK kabul kriterleri baz alınarak sigorta teminatına dâhil edilebilir.Yenileme için sigortalı en fazla 70 yaşında olmalıdır.
10. Hangi teminatlar 3 ay süre ile kapsam dışıdır?
Yatarak tetkik/tedavi giderleri, tüm fizik tedavi giderleri, endoskopik işlemler ile aşağıdaki hastalıklara ilişkin giderler sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır. Bu rahatsızlıkların ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaz.
11. Ömür Boyu Yenileme Garantisi hangi şartlarda kazanılır?
Sigortalı, şirketimiz tarafından şartlı ya da şartsız olarak "Ömür Boyu Yenileme Garantisi" hakkına aşağıdaki şartların sağlanması halinde hak kazanır. Kesintisiz 4 yıl aynı planda sigortalı olması
Ömür Boyu Yenileme garantisi verilme sürecinde risk analizi sonucunda katılım payı, muafiyet, üst limit, medikal ek prim, kullanım ek primi uygulanabilir.
Şirketimiz Ömür boyu yenileme garantisi verdiğinde, bir alt planda poliçesi olan sigortalının bir üst plana geçişi kabul edilmeyecektir. Sigortalı daha dar kapsamlı olan alt plana geçiş yapabilecektir.
Bu Güvenceyi kazanan sigortalının son kullandığı ürün yenileme sırasında şirket tarafından yürürlükten kaldırılmış ise teminatları benzer olan başka bir ürün ile yenilemesi yapılır. Böyle bir durumda Ömür Boyu Yenileme Güvencesi hakkı saklı tutulur.
Ömür Boyu Yenileme Garantisinin nihai değerlendirme için sigortalılardan tetkik sonucu, medikal rapor vb. belge ve bilgi talep edilebilir. Detaylı bilgi için Tamamlayıcı Sağlık Özel Şartlar dökümanını inceleyiniz.
12. Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
13. Sigorta priminin tespitine ilişkin kriterler: Primler, Sigortacı’nın portföy deneyimi, sigortalının yaşı, cinsiyeti ve seçilen plan ve teminatlar dikkate alınarak hesaplanır.
D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
E.TAZMİNAT
F. TAZMİNAT ÖDEMESİ
Referans Sigorta A.Ş nin bir ilde Anlaşmalı sağlık kurumun bulunmuyor ise o ilden gelen özel sağlık kurumu faturaları aşağıdaki limitler dahilinde değerlendirilir.
Sigortalının ikamet adresinden itibaren 50 kilometre içerisinde anlaşmalı kurumumuz bulunmuyor ise bizimle anlaşması olmayan ancak SGK ile anlaşması olan hastaneler kullanılabilir. Gelecek tazminat talepleri poliçede belirtilen SUT oranları ve yıllık limit kapsamında değerlendirilir.
Poliçe kapsamındaki bir riskin gerçekleşmesi ve sigortalıya (hak sahibine) tazminat ödemesi yapılmasından sonra, “halefiyet ilkesi” gereğince REFERANS SİİGORTA A.Ş. ilgili mevzuat uyarınca sigortalı yerine geçerek zarara neden olan kişi veya kurumdan zararın tazminini talep etme hakkına sahiptir. Bu hakkın kullanabilmesi için sigortalı, REFERANS SİİGORTA A.Ş. ye her türlü bilgi, belge ve yardımı sağlamakla yükümlüdür. (Hakların Devri İlkesi)
Sigortacı Referans Sigorta Sigorta Tahkim Sistemi üyesidir. Sigortacı aleyhinde “Sigorta Tahkim Komisyonu, Altunizade Mh. Kuşbakışı Cd. No:4 Rainbow Plaza Kat:3 Üsküdar İstanbul” adresinden veya www.sigortatahkim.org veya 0 216 651 65 65 no’lu telefondan başvuru yapılabilir
G. PRİM TESPİTİNE İLİŞKİN KRİTERLER, İNDİRİM VE EK PRİM UYGULAMALARI
REFERANS SİGORTA A.Ş. ürün primlerini aşağıdaki kriterlere göre belirler. Primler sigorta şirketince gerekli görüldüğünde bu kriterler doğrultusunda yeniden hesaplanıp değiştirilebilir.
Sigorta ettirenin poliçe primini peşin veya taksitler halinde ödeyebilir. Hangi vade ve tutarlarda ödeyeceği poliçe üzerinde belirtilir. Sigortalı bu ödeme planı doğrultusunda prim ödemelerini yapar.
Sigortacı yenileme dönemleri itibariyle, indirim ve/veya ek prim oranlarında, makul ölçüde değişiklik yapma haklı saklıdır.
Poliçe sonunda;
Poliçe yenileme sonrasında sigortalının tazminat talebinde bulunması ve poliçenin tazminat/prim oranının değişmesi halinde, sigortacı oluşacak fark primi sigorta ettiren/sigortalıdan zeyilname ile talep edebilir.
| Tazminat/ Prim | %0- %20 | %21-%40 | %41-%50 | %51-%100 | %101-%150 | %151-%200 | %201-%300 | 301% üzeri |
| İndirim | -15% | -7,5% | -5% | -1,5% | - | - | - | - |
| Ek prim | - | - | - | - | 13% | 65% | 90% | 120% |
H.ŞİKAYET, BİLGİ VE CAYMA TALEPLERİ
Her türlü talep şikayet ve cayma bildirimi için aşağıdaki yazılı adres ve telefonlardan başvuruda bulunabilirsiniz.
Referans Sigorta A.Ş. Sigorta Talep ve Şikayet Birimi, Altunizade Mah. Ord. Prof. Dr. Fahrettin Kerim Gökay Cad. Altınyurt Plaza No: 38 İç Kapı No: 5 34662 Üsküdar İstanbul
Telefon: 0850 555 55 55,Faks: 0212 243 00 13, E-mail: [email protected]
Bu form sigorta teminatının varlığını kanıtlayan bir belge değildir, bilgilendirme amaçlıdır. Poliçenizi, özel şartlarını, ilgili sigortaya ilişkin genel şartları ve Türk Ticaret Kanunu hükümlerini mutlaka okuyunuz.
| Sigorta Ettirenin Adı-soyadı imzası | Sigortacının veya acentenİn kaşesi ve yetkilinin imzası |
 |